Síndrome Nefrítico. (PEDIATRÍA)

Definición.

El síndrome Nefrítico agudo (SNA) o glomerulonefritis aguda (GMNA) se caracteriza por hematuria, hipertensión arterial   (HTA) edema, oliguria y disminución de la filtración glomerular con retención de azoados. Generalmente se inicia luego de 2 semanas después de una infección faríngea o luego de 6 semanas de una infección de la piel por estreptococo betahemolitico del grupo A pero puede ser secundario a otras causas bacterianas, así como causas virales parasitarias y toxicas.  La enfermedad ocurre generalmente en niños mayores (5-15 años) cuando el foco es faríngeo, y en menores de cinco años cuando el foco es secundario a una infección de la pie (también se han encontrados pacientes con SNA  secundario a una fiebre reumática). La faringitis es la principal causa en caucásicos y la piodermitis en afroamericanos.

Causas.

La glomerulonefritis aguda postestreptocócica es la primera causa de SNA en niños (96% de los casos), seguida por el lupus eritematoso sistémico (1.9% de los casos)

Comunes.

·         GMNA postinfecciosa postestreptococcica.

·         Otras infecciones sistémicas.

·         Pupura de Henoch – Schönlein.

Menos comunes.

·         Glomerulonefritis membranoproliferativa.

·         Nefropatía por IgA.

·         Lupus eritematoso sistémico.

·         Nefritis familiar.

·         Endocarditis infecciosa relacionada con nefritis.

Infrecuentes.

·         Granulomatosis de Wegener.

·         Poliarteritis nodosa.

Organismos implicados en la GMNA.

Bacterias.

·         Estreptococo betahemolitico del grupo A.

·         Streptococcus zooepidemicus.

·         Streptococcus viridans.

·         Staphylococcus aureus.

·         Estreptococos grupo C.

·         Staphylococcus espidemidis.

·         Corynebacterium.

·         Mycoplasma

·         Brucelas.

·         Meningococo.

·         Leptospira.

·         Streptococcus pneumoniae.

Virus.

·         Vacirela.

·         Rubeola.

·         Citomegalovirus.

·         Virus de Epstein – Barr.

·         Hepatitis A.

·         Hepatitis B.

·         Sarampión.

·         Parotiditis.

Parásitos

·         Toxoplasma gondii.

·         Triquinela.

·         Rickettsia.

·         Plasmodio malariae y plasmodio falciparum.

·         Filaria.

·         Enfermedad de Tsutsugamushi.

Micosis.

Coccidioides immitis.

Existen otras causas de GMNA.

·         Medicamentos, toxinas y antisuero.

·         Vacunación.

·         Compuesto organico de oro.

·         Antígeno endógeno.

·         Titoglobulina.

Patogénesis. 

Está bien establecida la relación entre el estreptococo betahemolitico del grupo A y la GMNA: se supone que existe un antígeno compartido por las diferentes cepas nefritogénicas ya mencionadas y que la inmunidad generada es persistente, dado que la recurrencia es excepcional (alrededor del 1%). Al parecer, hay una porción antigénica compartida entre los diferentes estreptococos, la proteína M, ya que se han encontrado títulos elevados de IgG contra la región C de esta proteína; también se ha demostrado su presencia intraglomerular  y reactividad cruzada entre ellas y la membrana basal glomerular. Los antígenos estreptocócicos responsables de la formación de complejos inmunes tienen carga eléctrica positiva (catiónicas) que favorece la localización renal, en las regiones subepitelial y mesangial, hasta 24 días después del comienzo de la enfermedad.

También se describen antígenos extracelulares de carácter aniónico, y una proteína plasmática denominada estreptocina, la cual se ha localizado en el endotelio de membrana basa en el inicio de la enfermedad. Los antígenos estreptocócicos se pueden depositar dentro de glomérulo y estimulas fijación del complemento, lo cual constituye el mecanismo más claro de daño tisular por medio de la atracción de polimorfonucleares (PMN) y del efecto directo del complejo Cb5-9 (complejo de ataque a la membrana). De la manera descrita se induce alteraciones del metabolismo celular, lo cual altera la síntesis de lo componente de la membrana basal, ocasionando daño directo en la barrera de filtración.

Los radicales libre de oxigeno producto de la activación de la fagocitosis y del metabolismo del ácido araquidónico, disminuye el flujo sanguíneo glomerular y cambia la permeabilidad de la membrana basal, alterando el transporte iónico. Las plaquetas participan de forma significativa en el  desarrollo de la  lesión vascular glomerular: su activación produce efecto mitogénico, inflamatorios y  vasoactivos, con producción del factor activador de plaquetas (PAF) inducidos por basófilos y mastocitos sensibilizados,  y neutrófilos que producen agregación y activación plaquetaria con mayor producción de PAF y activación de nuevos neutrófilos, lo cual favorece al depósito de complejos inmunes.

La citocinas también están implicadas en la patogénesis de la enfermedad: el factor de crecimiento derivado de las plaquetas tiene efecto mitogénico, mediante la inducción  de la producción de factor de crecimiento transformante, que regula la producción de la matriz mesangial.

Fisiopatología.

La tasa de filtración glomerular se disminuye en GMNA postestreptocócica debido a la disminución de la superficie de filtración glomerular por infiltración de células inflamatorias y disminución de la permeabilidad de la membrana basal.

El flujo sanguíneo renal se disminuye proporcionalmente a la tasa de filtración glomerular, lo mismo que la reabsorción tubular. En el túbulo distal, la reabsorción esta normal o aumentada, siendo así responsable, en asocio con la ingesta de sodio, del balance positivo que produce expansión del volumen extracelular y supresión del sistema renina-aldosterona.

El edema y el aumento del gasto cardiaco, la hipertensión y, en casos extremos, la insuficiencia cardiaca congestiva son los eventos resultantes.

Patología.

El aspecto histológico de la GMNA postestretocócica es el de una GMNA proliferativa endocapilar difusa, proliferación que es mesangial exclusivas en las formas subclínicas en incluye células endoteliales en formas clínicas usuales y células epiteliales con formación de medialuna grave. La lesión histológica más frecuentes en nuestro medio es la GMNA proliferativa endocapilar difusa (75%), seguida por la glomerulonefritis proliferativa endo y extracapilar focal (16%) y glomerulonefritis membranoproliferativa.

Glomerulonefritis endocapilar: hay hipertrofia de los glomérulos con proliferación endocapilar difusa, estrechamiento del espacio de Bowman y de las luce de los capilares. Por técnica de la inmunofluorescencia indirecta (IFI) se detectan depósitos finos y granulares de complemento C3 y de IgG que pueden encontrarse en el lado extremo de la membrana basal glomerular.

Glomerulonefritis proliferativa endo y extracapilar: además de la proliferativa endocapilar se encuentra proliferativa extracapilar de las células epiteliales de la capsula de Bowman, creciente o medialuna, con depósito de fibrina que se pueden detectar por técnicas de IFI.

El pronóstico a largo plazo se relaciona con el número de glomérulos afectado con proliferación extracapilar. En aquellos en los que en esta afectado más de 50% por lo general hay una progresión rápida a insuficiencia renal crónica en menos de seis meses. Cuando se encuentra afectado del 30 – 50% la evolución es variable y sólo 30% de los pacientes evolucionan a insuficiencia renal crónica. Cuando afecta menos del 30% no hay progresión a insuficiencia renal crónica.

Glomerulonefritis membranoproliferativa: se caracteriza por el engrosamiento irregular de las paredes capilares, además de la hipercelularidad endocapilar y proliferación mesangial. Sedescriben tres tipos:

Tipo I: representa la respuesta glomerular al depósito subendotelial  de complejos de inmunidad circulante. Se observa proliferación mesangial marcada, membrana basal (MB) intacta y depósitos finos.

Tipo II: se caracteriza por el depósito denso en la lámina densa a manera de un listón en la MB.

Tipo III: se encuentran depósitos subepiteliales y subendoteliales, así como membrana basal a veces interrumpida y fenestrada.

Manifestaciones clínicas.

Manifestaciones generales: malestar general, nauseas, cefalea, dolor abdominal que puede simular abdomen agudo; epistaxis y anorexia.

Manifestaciones renales: hematuria ocurre cuando hay más de 5 eritrocitos por campo de aumento, lo que en algunos pacientes coloca la orina color pardo (existe un pequeño grupos que puede cursar sin hematuria). La hematuria macroscópica desaparece en las primeras cuatro semanas (constituyendo factor de buen pronóstico) y la microscópica puede persistir hasta 24 – 48 meses. La presencia de cilindros hemáticos asociada con la hematuria indica origen glomerular.

La proteinuria suele ocurrir en rango moderado (no nefrótico).

La hipoalbuminemia es secundaria a la retención de líquido y congestión circulatoria. Es transitoria y  no llega a producirse en rango nefrótico.

El edema ocurre en un gran número de pacientes. Es de predominio matutino, con compromiso pretibial y palpebral. Por lo general es moderado, con incremento de peso, pero puede llegar a ser generalizado si se asocia al Síndrome Nefrótico o no hay una adecuada  restricción de sodio y agua.

La filtración glomerular se reduce por debajo del 50%, lo que trae como consecuencia retención notoria de azodados.

Con respecto a los electrolitos séricos, por hipervolemia puede haber hiponatremia dilucional;  el sodio puede estar disminuido, además, por aumento de su reabsorción tubular. En casos de azoemia marcada puede haber hiperpotasemia y acidosis.

La oliguria es de grado variable y usualmente moderada. Se define como la eliminación de menos de 12 mL/m2 SC/h, o menos de 300mL/m2 SC/dia, o menos de o.5 mL/kg/h (diuresis normal: 12 – 80 mL/m2 SC/h o mL/kg/h).

 Manifestaciones cardiovasculares: La hipertensión (HTA) es secundaria a la hipervolemia más que a enfermedad miocárdica intrínseca. La HTA se clasifica en:

·         Normal alta: entre el percentil 90 a 95: estado prehipertensivo.

·         Significativa: entre el percentil 95 a 99: estado hipertensivo I + 5mm.

·         Grave: por encima del percentil 99: estado hipertensivo II + 5 mm.

Manifestaciones hematológicas: se puede producir anemia por hipervolemia (dilucional), por disminución de la eritropoyetina y por vida media corta de los eritrocitos. Trombocitopenia por disminución de la hematopoyesis.

Manifestaciones serológicas: el incremento de la antiestreptolisinas O se da en un 80 – 90%  de los casos de los pacientes con enfermedad respiratorias, en tomas seriadas en las semanas 3 y 5. Valores mayores de 250 unidades en niñas y de 333 unidades en niños se considera positivo.

La antihialuronidasa y la antiDNAasa B se elevan en 90% de los pacientes con respuesta de anticuerpo en los casos postestreptococico secundarios a piodermitis. 

 Estudios de laboratorios.

Para evaluar el grado de insuficiencia renal se dosifican urea, creatinina, BUN, bicarbonato y electrolitos séricos. imagen.

Diagnóstico diferencial.

Glomerulonefritis crónica.

Pupura de henoch – schönlein.

Hematuria idiopática.

Cisititis hemorrágica viral.

Síndrome Nefrotico.

Tratamiento. 

El modelo general de tratamiento es:

Reposos en cama, en fase aguda, solo si es necesario.

Restricción de sal y fluidos.

Intervención específica en:

HTA y otros signos de hipervolemia.

Encefalopatía hipertensiva.

Hiperpotasemia.

Acidosis.

Hiperfosfatemia.

Confirmar si hay enfermedad estreptocócica.

Vigilar la evolución satisfactoria al séptimo día.

Alto índice de sospecha para otras enfermedades diferentes a GMN postestreptocócica.

Dieta y manejo de líquidos. 

La dieta debe ser hiposódica  con 1 – 2g al día de sal (no enlatados ni en bolsa). Si el niño es azohemico también se restringen potasio y fosforo. La restricción hídrica se hará  de la siguiente manera.

Primer día: solo se administran 600mL/m2 SC (liquido correspondiente a las pérdidas insensibles y a agua endógena)

Segundo día: 50% de la diuresis del día anterior más 600mL/m2 SC.

Tercer día: 75% de la diuresis más 600mL/m2 SC.

Cuarto día: generalmente se liberan liquido según cada paciente, si la presión arterial es normal por un día y no hay signo de hipervolemia ni edemas.

Hipertensión arterial.

Presión arterial diastólica normal alta o significativa con signo de hipervolemia: furosemida 1 – 3mg/kg/dosis V.O cada doce horas hasta que cedan los síntomas.

Hipertensión arterial grave: furosemida 2 -4mg/kg/dosis cada seis horas I.V en media hora o en una hora más nifedipino V.O 0,25mg/kg/dosis cada seis horas.

Hiperpotasemia.

Los pacientes con el potasio serico de 6,5 – 8 mEq/L tienen signos como parestesia o anestesia de la lengua, cara y extremidades.

Los pacientes con potasio serico > 8 mEq/L tienen signos como debilidad muscular ascendente flácida, paralisis sina afectación de nervios craneales, tonos cardiacos aopagados, irregularidad de ritmo cardiaco, hipotensión arterial y paro cardiaco.

Los hallazgos en en el electrocardiograma pueden ser:

·         Normales

·         Propagación del intervarlo P-R y onde T picuda.

·         Aplanamiento de P  y ensanchamiento de QRS.

·         Depresion de S-T y onda T picuda.

·         Complejo QRS muy ensanchado.

·         Fibrilación ventricular.

Tratamiento de los pacientes con hiperpotasemia.

Paciente con potasio sérico de 5,5,9 mEq/L: restricción dietaria, micronebulizaciones con salbutamol, sulfato de poliestireno.

Paciente con potasio sérico de 6-6,5 mEq/L: bicarbonato de sodio 7,5%, sulfato de poliestireno. Si hay alteración en el electrocardiograma gluconato de calcio.

Paciente con potasio sérico de >6,5 mEq/L: bicarbonato de sodio 7,5%, glucosa 50% e insulina, gluconato de calcio 10%; considerar; diálisis.

Las dosis de los fármacos son:

·         Bicarbonato de sodio 7,5%: 2 – 3mg/kg entre 10 y 15 minutos.

·         Gluconato de calcio 10%: 0,5mL/kg en 2 – 4 minutos.

·         Glucosa al 50% + insulina cristalina: 1mL/kg + 0,50U/kg.

·         Sulfato de poliestireno: 1g/kg/oral o en enemas de retención 1 – 4 veces/dia.

Infección.

La administración de antibióticos solo se hace en aquellos pacientes con infección activa o demostración de estreptococo por cultivo con el fin de evitar infección potencial en otros miembros de la familia, que ocurre en 15-30% de los casos.

Se puede administrar penicilina benzatínica 600.000 U IM en menores de seis años y 1.200.000 U IM en mayores de seis años, en dosis única también se puede utilizar penicilina V potásica oral en dosis de 100.000U/kg/dia. Si el paciente es alérgico a la penicilina se puede administrar eritromicina en dosis 50mg/kg/dia.

Bibliografia.

Ricardo Gastelbondo A.

Tania granadilla V.

Clemencia Gutierrez.

Claudia Ximena florez.

fundamento de pediatria.