Síndrome Nefrótico en la niñez (Pediatría).

Síndrome Nefrótico en la niñez.

Ricardo Gastelbondo A.

Juan Javier Lammoglia H.

El síndrome nefrótico en la niñez (SN) ocurre a cualquier edad, siendo más frecuentes en  menores de diez años,  con edad promedio de presentación alrededor de los seis años; es más frecuente en niños (60%) que en niñas,  con excepción de la glomérulonefritis  membranoproliferativa  que es más frecuente en niñas. Hay dos tipos de SN: primario en el cual hay afección glomerular con hallazgos histopatológico definidos y secundario a enfermedad sistémica, infecciones,  procesos alérgicos, intoxicaciones, neoplasias, problemas cardiacos y vasculares.

SN de causas primarias o idiopática.

·         Nefrosis lipoidea.

·         Lesiones glomerulares mínimas.

·         Proliferación glomerular mesangial difusa.

·         Esclerosis glomerular segmentaria y focal.

·         Glomerulonefritis por complejos inmunes.

·         Proliferación mesangial endocapilar.

·         Glomerulonefritis membranoproliferativa tipo I y II.

·         Glomerulonefritis extramembranos.

·         SN congénito.

SN de < 1 año (algunos congénitos).

·         Enfermedades sistemicas.

·         Lupus eritematoso sistémico.

·         Purpura de Henoch Schönlein.

·         Diabetes mellitus.

·         Amiloidosis renal.

·         Enfermedad de células falciformes.

·         Infecciones.

·         Sífilis congénita.

·         Toxoplasmosis congénita.

·         Hepatitis B y C.

·         Paludismo.

·         Asociado con SIDA.

·         Nefritis aguda postestreptococica, entre otras.

Definiciones y precisiones.

Al analizar el SN es necesario las siguientes definiciones y precisiones.

Proteinuria: más de 1000mg/L en una muestra de orina de 24 horas, la cual se correlaciona en una muestra aislada de orina con valores de 100mg/dl. Una proteinuria mayor de 40mg/m2/hora o 50mg/kg día también se considera un rango nefrótico. En lactantes, es difícil obtener una prueba de orina en 24 horas por lo que se utiliza la relación proteinuria / creatininuria en muestra aislada de orina; un valor superior a 2 indica proteinuria en rango nefrótico.

·         Normal en < 2 años: < 0,5.

·         Normal en > 2 años: < 0,2.

·         Proteinuria leve: 0,2 a 0,5.

·         Proteinuria moderada: 0,5 a 2.

·         Proteinuria intensa: > 2.

Algunos pacientes que se encuentran en recuperación de un brote nefrótico puede no cumplir estos criterios, al igual que los pacientes con desnutrición crónica grave con disminución de la creatinina filtrada por el riñón; la hipoalbuminemia intensa en estos paciente se disminuye la proteinuria y puede dar alteraciones en los resultados.

Hipoalbuminemia: consecuencia directa de la proteinuria, se considera para el diagnóstico un valor < 2.5g/dL asociados con otros criterios. El principal problema de la hipoalbuminemia es el síndrome hipooncótico secundario, el cual es responsable de la formación de edema en estos pacientes. Cuando la albumina sérica es menor de 1,5g/dL se pierde la presión oncótica mínima necesaria para el soporte intravascular adecuado y el paciente presenta hipoperfusion, hemoconcentración y aumento de la tendencia a hipercoagulabilidad, cursando con oliguria, la cual puede progresar a insuficiencia renal aguda de tipo prerrenal.

Edema: los edemas en el nefrótico son debido a varios mecanismos. El primero es la alteración del equilibrio de Starling, con fuga de plasma al espacio intersticial

Y el segundo por aumento de la cantidad de sodio retenido por el riñón por mecanismos no claros, secundarios a cambio intrarrenales propios del riñón nefrótico, lo cual no son dependientes de aldosterona ni de renina. Los edemas ocurren cuando el valor de la albumina sérica es menor de 2,7g/dL y siempre están presente cuando su valor es de 1,8g/dL.

El edema del paciente nefrótico se presenta cuando han transcurrido de 2 a 4 semanas del comienzo de la proteinuria y es al inicio palpebral matutino (figura 1); luego se la va produciendo abotagamiento con aumento de peso y palidez producto del edema, con reblandecimiento de la punta de la nariz y de los lóbulos de la oreja y ombligo horizontalizado.

                                     Figura 1. Edema palpebral.

Hipercolesterolemia: secundario al aumento de la síntesis de precursores de los transportadores de lipoproteína en el hígado al producirse un aumento (hasta 4 veces) de la síntesis de albumina. Se consideran un criterio un colesterol serico > 300mg/dL. Cuando la albumina es menor de 1.5 aparece también hipertrigliceridemia.

Hipercoagulabilidad: uno de los principales riesgos es la inestabilidad plaquetaria asociada con hiperlipidemia en los pacientes con pérdida de los factores anticoagulantes en orina (antitrombina III, factor XII) y hemoconcentración. La hiperlipidemia se asocia con el riesgo de trombosis vascular, localizada en cualquier vaso, desde el seno sagital hasta trombosis de la vena renal que son de mal pronóstico.

Examen físico.

Es necesario evaluar con cuidado los signos vitales:

Taquicardia puede indicar una hipovolemia e incluso una hipotensión, la frecuencia respiratoria aumentada se asocia a derrame pleural o ascitis grave con dificulta respiratoria; la fiebre puede indicar una posible infección y dirige el examen físico a la búsqueda de posibles focos, la mayoría de los cuales se encuentra en el tracto respiratorio superior.

Los pacientes con SN pueden presentar hipotensión y algunos hipertensión, la que es leve y transitoria (20% de los casos). Recordar que 50% de los pacientes son normovolémicos, 35% hipovolémicos y 15% hipervolémicos. El peso ideal permite evaluar la evolución de la resolución de los edemas; idealmente dos veces al día y en la misma bascula; es ideal igualmente la información de un peso previo para conocer la cantidad de agua en el espacio intersticial. El balance hídrico orienta la evaluación del gasto urinario y la cantidad de líquido retenido.

Por medio del examen físico cuidadoso se pueden detectar las formas secundarias de SN y sus complicaciones:

·   Cabeza: área de fotosensibilidad y eritema heliotropo (colagenosis); consistencia nasal y auricular (edema); estado de la dentadura (foco de bacteremia), color y grado de humedad de la mucosa (anemia y posible deshidratación).

·    Cuello: adenopatía e ingurgitación yugular (trastorno linfoproliferativo, trombosis de vena cava inferior).

·  Tórax: signo de derrame pleural o pericárdico; adenopatías axilares; soplos, especialmente aquellos cambiantes signo de consolidación pulmonar.

·  Abdomen: ascitis y megalias (nefromegalia: tumores primarios o secundarios trombosis de la vena renal); dolor (peritonitis bacteriana espontanea); hernias inguinales, soplos lumbares.

·        Genitales: edema escrotal o de labios mayores, criptorquidia, hipospadias.

·     Piel: purpuras o petequias (Henolch Schönlein, leucemia); signo de inminencia de rotura cutánea; erisipela.

·   Neurológico: estado de alerta, signos meníngeos, respuesta pupilar, signo de hipertensión endocraneana (trombosis del seno sagital).

Estudios de laboratorio.

·  Parcial de orina: la madre puede referir orina espumosa que alerta sobre la posibilidad de proteinuria; se puede observar hematuria hasta 40% de los pacientes la cual es transitoria. Cilindruria, células del epitelio renal, eritrocitos y leucocitos sugiere lesión glomerular. Alteración del pH y de la concentración de la orina sugiere lesión tubular asociada. En ocasiones se puede observar cuerpos redondos u ovales, que son partículas grasas y ocurren por lipiduria.

·   Radiografía de tórax: es útil para evaluar si hay derrame pleural o pericárdico y posible consolidación pulmonar. Evaluar el hilio para averiguar patología mediastinales  y signo de TBC primaria, que se puede reactivar al iniciar terapia con esteroides.

·  Hemograma: útil para evaluar hemoglobina; lo periódicos de hematocrito que muestren hemoconcentración orientan al diagnóstico de hipovolemia. En el diferencial de leucograma busca cambios sugestivo a infección.

·     Azoados: a menos que se encuentre un síndrome nefrítico asociado, los pacientes con SN no elevan el nitrógeno ureico ni la creatinina; su aumento se asocia con hemoconcentración (relación BUN/creatinina > 20) e incluso con insuficiencia renal aguda (relación BUN/creatinina < 20 más alteración de parámetro de diagnóstico de infección renal aguda);esta insuficiencia inicialmente es prerrenal por hipovolemia grave que si no es corregida puede progresar a necrosis tubular aguda.

·   Electrolitos: algunos pacientes con SN pueden manifestarse con hipocalcemia, secundario a hipoalbuminemia con disminución del calcio ionizado. El sodio y el potasio pueden no estar alterados pero necesitan vigilarse cuando se inicia albumina para expansión plasmática posterior a la diuresis forzada.

·  Lípidos: evaluar el estado de hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia. La hipertrigliceridemia es frecuente cuando los niveles de albumina se acercan a 1,5 g/dl. Se considera hipercolesterolemia > 300mg para hacer diagnostico sin que sea condición indispensable.

·      Ecografía: se requiera ecografía doopler abdominal para buscar trombosis de vena o arterias renales, porta y cava; además sirve para evaluar el tamaño renal, la relación corticomedular y ectasias pielocaliciales.

Tratamiento.

·   Reposo: únicamente el que imponga la intensidad del edema, pues los reposo prolongando favorecen a fenómenos trombóticos.

·  Nutrición: dieta hipercalorica con 60 – 65% del aporte calórico total cono carbohidratos; normoproteica. No tener más del 30% de aporte calórico como grasas lo cual previene la obesidad y al desequilibrio del metabolismo de lípidos que ocurre cuando se inician los esteroides. Es necesario restringir el sodio a un gramo por día pues estos pacientes tienen aumento de la sensibilidad a la aldosterona.

·   Líquidos: restringir a 400ml/m2/día mas la diuresis, hasta la resolución de los edemas evaluando muy bien el grado de deshidratación y cualquier signo de depleción del volumen intravascular. El uso de diuréticos puede desencadenar desequilibrio hidroelectrolítico. Al iniciar diuréticos es preferible restringir líquido a 1200ml/m2/día para evitar hiponatremia y deshidratación. A veces es preferible asociar diuréticos ahorradores de potasio para evitar la aparición de hipopotasemia en casos de edemas leves o moderados; también se puede utilizar furosemida e hidroclorotiazida en una dosis de 1mg/kg/día por vía oral.

·      Albumina y expansores plasmáticos: nunca aplicar diuréticos intravenosos a estos pacientes sin previa expansión plasmática, por el riesgo que se puede derivar  de forzar diuresis en un estado de hipovolemia con depleción del volumen intravascular. La hemoconcentración es de alto riesgo, pues puede originar trombosis vasculares debido al estado de hipercoagulabilidad. si hay edema escrotal doloroso, edema prepucio o uretra, bronconeumonía; infecciones graves; sepsis; peritonitis; ascitis significativa o derrame pleural con dificultad respiratoria se procede a la evacuación de edema previa expansión plasmática.

Actualmente, la indicación más clara para uso de la expansión plasmática con albumina es la hipovolemia. Reconocer tempranamente los signos de ésta: dolor abdominal, anorexia y vómito, así como signos clínicos asociados: taquicardia, hipertensión, perfusión inadecuada, diferencia entre temperatura de extremidades y temperatura central mayor de 3 grados centígrados, en este caso realizar hematocrito de control para evaluar la posibilidad de hemoconcentración. En caso de duda de hipovolemia, (se presenta en el 15% de los pacientes con SN), medir sodio si es < 5 meq/L se confirmara que se trata de un SN hipovolémico.

Se utiliza albúmina al 20% sin electrolitos (previa toma inicial de hemoglobina y hematocrito), la cual no se pasa en menos de cuatro horas por el riesgo de edema pulmonar al recuperar la presión oncótica intravascular en un paciente que tiene gran volumen hídrico en espacio intersticial. En la actualidad se prefiere el uso de albúmina en infusión de 24 horas, método que ha demostrado el aumento de la vida media de la albúmina sérica. Se puede administrar furosemida cada 6 horas en dosis de 0,5 a 1 mg/kg, en infusión lenta en un lapso mínimo de 30 a 60 minutos, según la diuresis del paciente, dependiendo si hay o no hipervolemia.

·         Corticoides: disminuyen la proteinuria, aceleran la resolución de los edemas y reducen el riesgo de infección al disminuir la perdida de inmunoglobulina en orina. Se utiliza el protocolo del grupo internacional para el estudio y tratamiento de las enfermedades renales en niños. El cual incluye prednisona en dosis de 60 /m2/día en toma en la mañana durante cuatro semanas, y se continúa 40mg/m2/ intermediario por 4 semanas más. Todo paciente al cual se le van a iniciar esteroides por periodo prolongado necesita ser desparasitado con 400mg/ dia de albendazol por tres días, por el riesgo de síndrome de superinfectacion masiva por estrongiloides.

Inmunosupresores: solo se utilizan en el SN de recaídas frecuentes (más de 2 recaídas en 6 meses o más de 4 recaídas en 1 años) o en los corticodependientes o corticointolerantes con contraindicación absoluta de esteroides (osteoporosis intensa, diabetes mellitus, tromboembolismo e hipertensión arterial grave).

Recomendaciones de tratamiento del síndrome nefrótico corticosensible y sus recaídas.

Las recomendaciones de tratamiento de la asociación británica de nefrología pediátrica y de la unidad de investigación del colegio real de médicos, aprobada en el consenso de atención del síndrome nefrótico respondedor a esteroides son las siguientes:

·      Episodio inicial: prednisolona 60 mg/m2/día por seis semanas, seguida por 40mg/m2. En días alternos por cuatro semanas más con suspensión gradual.

·    Primeras dos recaídas: 60mg/m2/día hasta remisión, seguida de 40mg/m2 en días alternos por cuatro semanas.

·       Recaídas frecuentes: mantenimiento con prednisolona (0,1 a 0,5 mg/kg/día por doce meses).

·    Recaídas con prednisolona: > 0,5 mg/kg/día: levamisole 2,5 mg/kg/día por 4 a 12 meses.

·   Recaídas con prednisolona > 0,5 mg/kg/día y efectos secundarios esteroides o factores de riesgo para el uso de esteroides, o recaídas con prednisolona >1 mg/kg/día: ciclofosfamida 3 mg/kg/día por 8 semanas ó 2 mg/kg/da por 12 semanas.

·  Recaídas posterior a ciclofosfamida: como en primera dos recaídas o recaídas frecuentes

·        Recaídas con prednisolona > 0.5 mg/kg/día: ciclosporina 5 mg/kg/día por un año.

Vacunación en pacientes con SN.

Se recomienda vacunación contra el neumococo ya que este es el responsable del 47,7% de las infecciones de estos pacientes. También se recomienda la vacuna antiinfluenza.

Complicaciones.

Los pacientes con SN presentan básicamente tres complicaciones: infecciones, sepsis bacteriana y peritonitis espontaneas; trombosis vascular e insuficiencia renal aguda.

Dr. Camilo Escalante Barreto. facebook: Camilo Esacalante Barreto. twitter. @MDcamiloEB.